無料矯正相談

お問い合わせフォーム

CONTACT

矯正治療に関するお悩みや、
気になることなど
何でも
お気軽にご相談ください。

下記フォームに必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。
お送りいただいた内容を確認後、2日以内に当医院よりご連絡いたします。

お電話からも
お問い合わせいただけます
お電話はこちら（0246-23-8228）

「無料矯正相談の件でお電話しました。」
とおっしゃってください。

＊は入力必須項目です。

＊お名前
  • 姓
  • 名
＊フリガナ
  • セイ
  • メイ
性別
郵便番号：
住所：
電話番号：
＊e-mail：
携帯電話のメールアドレスをご利用の場合のご注意
携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、当院からのメールが受信できないことがあります。
携帯電話のメールアドレスをご利用の方は、送信ボタンを押す前にお持ちの携帯電話の迷惑メール対策の設定をご確認いただき、「ドメイン指定受信を解除する」または「受信を許可するドメインに『sasakidental-1996@yahoo.co.jp』を設定する」ことにより、 当院からのメールが受信できるようにしておいてください。
各携帯電話キャリアごとの設定は下記の設定案内ページをご参照下さい。
※設定についてのご不明点は各携帯電話キャリアまでお問い合わせ下さい。
＊ご相談内容：

必要事項を全て入力し、下記「個人情報について」をご覧いただき、
同意していただけましたら下記の「送信」ボタンをクリックしてください。

個人情報の取り扱いについて
笹木歯科クリニック（以下、｢当院｣といいます）では、個人情報がプライバシーを構成する重要な情報であることを深く認識しております。
当院は、個人情報およびプライバシーにかかる事項を安全に保護し、その利用目的を明確にし、正確な情報を確保することに努めています。
すべての方に安心して当院サイトのサービスをご利用いただくために、以下の個人情報の保護方針のもと、個人情報の保護活動に取り組んでいます。
個人情報とは
個人を識別できる情報を指します。個人を識別できる情報とは、氏名、年齢、電話番号、メールアドレス、住所やお問い合わせ等の情報で、特定の個人を識別のできる情報を意味するものです。
個人情報の保護基本方針
  • 1．個人情報の収集、利用、提供は、適切に行います。
  • 2．個人情報の不正アクセス、紛失、漏洩などの予防を行います。
  • 3．個人情報に関する法令、規範、院内規定等を遵守します。
  • 4．個人情報の保護のために、継続的に改善に努めます。